Magen im Glück

Pantoprazol: Kleines Molekül – große Wirkung

Gefühlsausbruch in der Apotheke

Warum müssen die immer die Klimaanlage im Flugzeug so niedrig einstellen? Es reichte ja schon, dass sie wegen einer nichtsnutzigen Tagung nach Hamburg fliegen musste, aber dann auch noch eine Erkältung! Die bahnte sich bereits durch ein Kribbeln in der Unterlippe an. Herpes! Da muss schnellstens Abhilfe geschaffen werden, noch bevor sie das Flugzeug für den Rückflug besteigt. Die Zeit reicht gerade noch, um die Flughafen-Apotheke aufzusuchen. Die gepflegt aussehende Apothekerin mit hochgestecktem Haar und Perlenkette fragt nach dem Wunsch.
„Ich hätte gerne Aciclovir.“
„Wie bitte, Sie meinen doch sicher eine Creme gegen Herpes?“
Jetzt erst fällt ihr auf, dass sie den Wirkstoffnamen für das Mittel erwähnt hatte. Typisch! Sie ist durch ihren Ehemann vollständig „versaut“. Der Herr medizinischer Chemiker verwendet natürlich keine Handelsnamen, sondern den Wirkstoffnamen. Nun, die Apothekerin hat sie verstanden.
„Da gibt es einige Generika und natürlich das Originalprodukt. Der Preisunterschied ist beträchtlich.“
„Ich nehme nur das Original. Wissen Sie, ich weiß, welcher Entwicklungsaufwand in so einem Mittel steckt. Mein Mann war einer der Väter von Pantoprazol.“


Pantoprazol
verhindert die Sekretion von Magensäure durch Hemmung der sogenannten Säurepumpe, die auch als Protonenpumpe bezeichnet wird. Daher werden Medikamente aus dieser Klasse Protonenpumpenhemmer oder auch Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) genannt. Mit ihnen kann die Bildung von Magensäure sehr stark, wenn nötig sogar vollständig unterbunden werden. Für manche Menschen sind PPIs die einzigen Medikamente, die sie vor Magenoperationen bewahren. Pantoprazol wurde bei der früheren Firma Byk Gulden (Konstanz) entwickelt und erhielt 1994 seine Zulassung für Deutschland.


Mit einem Schlag verändert sich das Gesicht der Apothekerin. Sie reißt die Augen auf, ihre Hände fahren vor den Mund, und ungehemmt bricht es aus ihr heraus: „Oh neiiiiiiin.“ Die Kundin starrt sie ungläubig an. So eine Reaktion hatte sie nicht erwartet. Die Apothekerin fasst sich wieder.
„Sagen Sie Ihrem Mann, er hat hunderte, ja tausende Menschenleben gerettet! Wissen Sie“, fährt die Pharmazeutin fort, „ich habe meinen Vater so jämmerlich verloren. Er wurde nur 61 Jahre alt und dabei war er vor seiner Krankheit so ein gesunder und lebensfroher Mensch! Hätte es dieses Mittel damals schon gegeben, wäre er wahrscheinlich noch heute am Leben. Es waren immer wieder Magenoperationen nötig. Jedes Mal wurde ein Stückchen mehr entfernt. Am Schluss war kaum noch etwas vom Magen übrig. Er war so schwach, dass er künstlich ernährt werden musste. Das hat aber auch nichts geholfen. Er wurde von Tag zu Tag weniger, und wir mussten zusehen, wie er regelrecht wegschmolz. Nichts konnte ihm helfen. Er ist dann zwar nicht verhungert, aber durch seinen schlechten Zustand schließlich an den Folgen einer einfachen Erkältung verstorben. Sagen Sie Ihrem Mann, dass man heute dankbar sein kann, nicht so jämmerlich eingehen zu müssen. Es ist ein Segen, dass der Menschheit solche Medikamente zur Verfügung stehen.“
Sie versprach, alles auszurichten, war aber nun sehr in Eile. Der Flieger wartete schon. Also das Herpesmittel bezahlt und los gehetzt. Doch die Begebenheit beschäftigte sie den ganzen Flug über. Ja, nicht mehr jämmerlich eingehen zu müssen, das ist doch ein Segen! Aber warum hatte die so beherrscht wirkende Apothekerin so extrem reagiert, als das Wort Pantoprazol fiel?




Kurzer Überblick über den Magen und seine Funktionen: Nicht nur ein schlaffer Sack!

Zu unserem Magen haben wir Menschen ein direktes und inniges Verhältnis: im Guten wie im Schlechten. Deswegen gibt es viele Sprüche und Weisheiten über diese enge Beziehung. Ganz nüchtern betrachtet ist der Magen ein muskulöses, einräumiges Verdauungsorgan zwischen der Speiseröhre und dem Darm. Er liegt unter dem Zwerchfell und sein tiefster Punkt befindet sich ungefähr auf Höhe des Nabels. In ihm wird die Nahrung kurzzeitig gespeichert und zerkleinert sowie durch Magensäure (Salzsäure) und Enzyme teilweise vorverdaut. Außerdem führt der saure Magensaft zur Abtötung der mit den Speisen zugeführten Bakterien und ist somit ein wichtiger Schutz gegen Infektionen.
Aber von wegen schlaff! Das ist er nur im leeren Zustand. Wenn jedoch über die Speiseröhre Nahrung in ihn gelangt, bewirkt das kräftige Muskelgewebe in der äußeren Magenwand eine Verkleinerung der Speise und eine intensive Durchmengung des Nahrungsbreis mit dem sauren Magensaft. Schließlich wird der saure Nahrungsbrei nach ein bis sechs Stunden portionsweise durch den Magenpförtner (Pylorus) – ein Ringmuskel am Magenausgang – in den Zwölffingerdarm (Duodenum) durchgeschoben. Flüssigkeiten, die auf nüchternen Magen eingenommen werden, verlassen den Magen bedeutend schneller (10 bis 20 Minuten). Im Darm findet nach weiterer Aufbereitung des Speisebreis (Chymus) die Aufnahme (Resorption) der Nährstoffe statt. Auch Arzneistoffe werden im Darm resorbiert.

Auf der Innenseite wird die Magenwand von der faltigen, mit vielen Einsenkungen versehenen Magenschleimhaut ausgekleidet, die im gesunden Magen von zähem Schleim überzogen ist. Dieser schützt die Magenschleimhaut davor, sich selbst zu verdauen. Etwas tiefer in der Magenschleimhaut sitzt eine Vielzahl von Magendrüsen, die mit verschiedenen Zellarten besetzt sind. Sie sind für die Produktion des Magensafts – ungefähr zwei bis drei Liter pro Tag – zuständig. Die wichtigsten Bestandteile sind:

die Verdauungsenzyme Pepsin (Vorstufe Pepsinogen) für die Eiweißverdauung sowie Lipasen für die Fettverdauung
Salzsäure, die den benötigten sauren pH-Wert für die Verdauungsarbeit von Pepsin besorgt und für die Abtötung von Bakterien entscheidend ist. Pepsin besitzt seine höchste Verdauungsaktivität bei einem niedrigen (sauren) pH-Wert.
Magenschleim, der die Magenwand vor der aggressiven Salzsäure und den Verdauungsenzymen schützt, damit die Magenwand nicht selbst verdaut wird.
der sogenannte Intrinsic Factor, ein Eiweiß, das im Darm für die Aufnahme von Vitamin B12 benötigt wird.


Der pH-Wert
ist ein Maß für die Säurekonzentration (genauer die Wasserstoffionenkonzentration) einer wässrigen Lösung. Eine neutrale Lösung besitzt einen pH-Wert von 7. In sauren Lösungen ist der pH-Wert kleiner als 7. Lösungen mit pH-Werten größer als 7 werden als basisch bezeichnet. Reines Wasser ist neutral und besitzt einen pH-Wert von 7. Blut ist schwach basisch (pH-Wert 7,4). Im nüchternen Magen werden pH-Werte zwischen 1 und 3 erreicht (stark sauer). Noch tiefere pH-Werte (pH-Wert 0,8) liegen in den Belegzellen des Magens vor. Sie produzieren bis zu drei Liter Magensäure täglich.


Sogenannte Säurelocker, wie zum Beispiel Kaffee oder Schokolade, stimulieren die Belegzellen. Sie können zu einer chronischen Säurebelastung führen und Krankheiten im Magen und Darm sowie in der Speiseröhre auslösen. Mit Säureblockern werden dagegen niedrige (saure) pH-Werte verhindert und damit die Selbstverdauung der Magenschleimhaut vermieden. Genügend gesunder Magenschleim verhindert die Selbstverdauung der Magenwand. Andernfalls können Geschwüre im Magen oder Darm entstehen. Magengeschwüre sind oberflächliche Entzündungen, die den ganzen Magen betreffen können. Sie können bei üblen Schädigungen bis tief in die Magenschleimhaut hineinragen (Ulkus).
Krankheiten, bei denen der Säureblocker Pantoprazol erfolgreich eingesetzt werden kann, sind im Kapitel Indikationen und Zulassungen zusammengefasst. Eine Vertiefung und Veranschaulichung der jeweiligen Anwendungen folgt in einzelnen Kapiteln nach der Beschreibung der einzigartigen Hemmung der Säurepumpe durch Pantoprazol im Mittelteil des Buches.


Säurelocker
können Nahrungsmittel wie zum Beispiel Kaffee sein, die zu einer Steigerung der Magensäureproduktion führen. Saure Lebensmittel, z. B. Zitronensaft (pH-Wert 2,4) wirken dagegen direkt nach dem Schlucken auf den Magen.


Säureblocker
sind Medikamente, die die Sekretion von Magensäure hemmen. Zu dieser Gruppe von Medikamenten zählen Anticholinergika, wie z. B. Atropin, H2-Antihistaminika und Protonenpumpenhemmer wie z. B. Pantoprazol oder Omeprazol.




Magenoperation als letzter Ausweg:
Ohne Säure kein Ulkus


Was Patienten mit schweren Magen-Darm-Krankheiten früher erleiden mussten, ist an der spontanen Reaktion der Hamburger Apothekerin erkennbar. Bis weit in die 1970er Jahre waren Magenoperationen die einzige Möglichkeit, die erhöhte Magensäure dieser Patienten zu reduzieren. Dabei ist die Leidensgeschichte des Vaters der Apothekerin typisch für die verzweifelten Bemühungen der Chirurgen, die Ursachen für das Leiden zu bekämpfen. Ohne die genauen Ursachen zu kennen, hatte man hundert Jahre zuvor begonnen, erste operative Entfernungen von Teilen des Magens (Magenresektion) bei Patienten mit Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren erfolgreich durchzuführen. Die nach dem deutsch-österreichischen Chirurgen Theodor Billroth benannte Operationstechnik, bei der ein Teil des unteren Magenbogens (Antrum) entfernt wird, kommt heute noch zur Anwendung, allerdings nur in äußerst seltenen Fällen (Billroth-II-Magenresektion).


Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre
sind Defekte der Magenschleimhaut bzw. des Zwölffingerdarms, die durch ihre Schleimschicht bis zur Magen- bzw. Darmwand reichen können. Das Magengeschwür wird als Ulcus ventriculi, das Zwölffingerdarmgeschwür als Ulcus duodeni bezeichnet. Der Zwölffingerdarm (Duodenum) ist der erste, etwa zwölf Finger breite Abschnitt des Dünndarms.


30 Jahre später (1910) formulierte der Österreicher Karl Schwarz, Primararzt und Forscher am Spital der Barmherzigen Brüder in Agram, dem heutigen Zagreb, den Zusammenhang zwischen Säuresekretion und der Entstehung von Geschwüren im Magen, im Dünndarm und an der Speiseröhre. Seine berühmte Feststellung lautete: „Ohne sauren Magensaft kein peptisches Geschwür (Ulkus).“ Die Sekretion von Magensäure konnte man damals dadurch verringern, dass man zum Beispiel Teile des oberen Magenbogens (Fundus) operativ entfernte, denn in dieser Region des Magens wird ein Großteil der Magensäure gebildet. Von dort regnet förmlich die ätzende Salzsäure (HCl) herunter. Bis zu zwei Liter sind es bei Erwachsenen pro Tag. Auch durch die teilweise Abtrennung des Vagusnervs (Vagotomie), der die Sinneseindrücke vom Gehirn zum Magen weiterleitet und für eine Anregung der Magensäuresekretion sorgt, konnte man für weniger Magensäure sorgen.


Praktisch kein Teil des Magens und des Dünndarms wurde in jenen Tagen ausgelassen, um der Geschwüre operativ Herr zu werden. Probleme machten die Sepsis (Blutvergiftung) und das Fehlen geeigneter Anästhesie bei Operationen mit geöffneter Bauchdecke. Die Patienten mussten unsägliche Schmerzen erleiden. Ein hoher Prozentsatz von ihnen starb noch während der Operation. Diejenigen, die überlebten, hatten mit den Auswirkungen der Eingriffe zu kämpfen, so zum Beispiel mit chronischer Verstopfung nach Durchtrennung des Vagusnervs.
Karl Schwarz resümierte damals resigniert über Magenoperationen: „Den Bösen sind wir los, die Bösen sind geblieben“ und meinte damit ein entferntes Geschwür, dem später oft wieder ein neues folgte. Das Wiederauftauchen (Rezidiv) von Geschwüren, einsetzende neuerliche Blutungen, blutiges Erbrechen und Magendurchbrüche blieben nicht aus. Nur in den seltensten Fällen trat die ersehnte dauerhafte Heilung ein. In vielen Fällen waren erneute Operationen notwendig, mit der Folge, dass der Magen kleiner und kleiner und die Nahrungszufuhr für die Patienten immer problematischer wurde. Trotz deutlicher Verbesserungen und dem steigenden Wissen über die Auswirkungen der Eingriffe waren Operationen bis weit in die 1970er Jahre die einzigen Behandlungsmethoden für die schweren Fälle der Magen-Darm-Krankheiten. Erst mit den dann verfügbaren Medikamenten, die die Sekretion der Magensäure hemmen konnten, wurden Magenoperationen praktisch überflüssig.




Balance im Magen: Protektion gegen Aggression

Karl Schwarz verdanken wir noch eine weitere Erkenntnis, die den Grundstein für die Entwicklung von ganz neuen Behandlungsmethoden für Magen-Darm-Krankheiten legte. Er hatte beobachtet, dass es Patienten gab, die nur sehr wenig Magensäure und trotzdem Geschwüre hatten. Es gab aber auch Menschen, die trotz großer Mengen an Magensäure ohne Probleme leben konnten. Es musste also neben der Säure noch ein anderer Einfluss entscheidend sein. Er folgerte aus den Beobachtungen das neue Prinzip der Balance der schützenden (protektiven) Faktoren und der aggressiven Faktoren. Er formulierte diesen Sachverhalt so: „Das Magengeschwür ist nur ein Folgezustand des Missverhältnisses zwischen der selbstverdauenden Kraft des Magensafts und den dagegen wirksamen Schutzkräften der Magenschleimhaut.“
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