Ich weiß, dass ich nicht weiß (Scio me nescire)

Chirurgie: Man entscheide sich für das Wichtigste

VORWORT

Geschätzte Leserinnen und Leser

„Ich weiß, dass ich nicht weiß. Scio me nescire“ ist ein Zitat von Sokrates, das von seinen Schülern überliefert und ins Lateinische übersetzt wurde. Sokrates war der Auffassung, dass er in Anbetracht des Universums vieles nicht wisse und schon gar nicht alles. Er sagte wohl nicht, er wisse, dass er nichts weiß (Scio me nihil scire). Diese Aussage wäre ein Paradoxon.

Sokrates: Altgriechischer Philosoph, *469 v. Chr. in Alopeke, † 399 v. Chr. in Athen

Dieses Zitat gilt heutzutage nach wie vor, insbesondere auch in der gegenwärtigen Medizin bzw. Chirurgie. Die Erlebnisberichte beschreiben die fachlichen Aktivitäten und das zwischenmenschliche Verhalten sowie die Dilemmata der Menschen im Gesundheitswesen. Die Kurzgeschichten zeigen, wie nah Erfolg und Scheitern beieinanderliegen können und wie Animositäten und Missverständnisse das berufliche und persönliche Leben erschweren. Das angestrebte Ziel des Buchs ist es, einerseits Verständnis zu erwirken, wenn sich Misserfolge einstellen, andererseits aber auch zu fachlichen und menschlichen Verbesserungen aufzurufen. Die Fortschritte in der Medizin während der letzten Jahrzehnte sind enorm, allerdings bestätigt uns die Erfahrung, dass wir heute immer noch längst nicht alles wissen über die Natur unseres Lebens und des Universums.

Ich bin überzeugt, dass die im Dienst der Kranken arbeitenden Menschen, ob Mitarbeitende des Pflegedienstes, des ärztlichen Dienstes, der Spitaladministration oder der vorgesetzten politischen Behörde, von der Absicht erfüllt waren, richtig zu handeln, um den ihnen anvertrauten Patient*innen die Gesundheit zu erhalten oder zurückzugeben. Sind sie es immer noch? Ich hoffe es! Mögen Sie dazu im Buch einige Anregungen finden.

Die Erlebnisberichte gründen alle auf wahren Begebenheiten. Einige der beschriebenen Operationen entsprechen dem Standard vor Jahren und nicht mehr dem heutigen. Vorkommende fachliche und persönliche Unzulänglichkeiten werden konstruktiv kritisiert. Trotz aller Fortschritte lassen sich leider Misserfolge, unter Umständen mit fatalen Folgen, auch heute nicht immer vermeiden. Und sie bleiben für die Verantwortlichen eine schwer belastende Enttäuschung, gefolgt von Zweifeln betreffend die eigene berufliche und persönliche Kompetenz.

Interaktive und fachliche Fehlleistungen überraschen unter den aktuellen Arbeitsbedingungen auch heutzutage nicht. Dass für eine tadellose Lösung von anstehenden Problemen die Ausbildung bzw. die Fähigkeiten der engagierten Fachpersonen nicht in jeder Situation ausreichen, kann nicht einfach auf fehlendes Verantwortungsbewusstsein, auf Fahrlässigkeit oder gar Pfusch zurückgeführt werden. Es ist nämlich zu hinterfragen, ob die angestellten Menschen von den Wahlgremien genügend sorgfältig dem Schwierigkeitsgrad ihrer zugedachten Aufgaben entsprechend evaluiert worden sind. Verantwortungsvolle Chefarztaufgaben sind nicht nur exzellentes fachliches Können, sondern ebenso wichtig Solidarität, Führung, Ausbildung, Unterstützung und ehrliche Wertschätzung, also die gute Betreuung der Mitarbeitenden. Dasselbe gilt sinngemäß für die Zusammenarbeit mit der freipraktizierenden Ärzteschaft und der vorgesetzten Behörde.

Dank der medizintechnischen und der pharmazeutischen Industrie sind viele heutige medizinische Diagnosen und Therapien überhaupt erst möglich geworden. Wir verdanken diesen Industrien z. B. Analysegeräte im Labor, Beatmungsmaschinen, Narkose- und Überwachungsapparate, Operationsroboter und Instrumente für minimalinvasive chirurgische Eingriffe sowie bildgebende Apparaturen wie Magnetresonanz-Imaging (MRIG)) und computerisierte Röntgen-Tomographie (CTG)). Eine Untersuchung mittels CT benötigt heute nur noch einen Bruchteil des früheren Zeitaufwandes und ist trotzdem viel aussagekräftiger geworden. Zudem konnte die radioaktive Belastung der untersuchten Person bis auf 10 % oder noch weniger der ursprünglichen Strahlendosis reduziert werden. Das MRI arbeitet überhaupt nicht mit radioaktiven Strahlen, sondern mit Magnetfeldern und diente ursprünglich der Strukturanalyse chemischer Substanzen. Für medizinische Zwecke wurde es erst später modifiziert. In neuster Zeit hat auch die Befundung (Interpretation) der Röntgen- und Magnetresonanzbilder dank KI erstaunliche bzw. erfreuliche Fortschritte gemacht.

Die medizinische Industrie stellt uns auch optimierten Gelenkersatz zur Verfügung. Hüft- und Knieprothesen sind inzwischen allgemein bekannt. Weniger bekannt und populär sind Immuntherapie bzw. gentechnische Verfahren. Dank gentechnologischer Methoden (CRISPER CAS G), Gen-Schere) stehen heute neue wirksame, gezielte Immuntherapien zur Verfügung. Diese Gentechnik ermöglicht heute sogar eine kurativeG) Behandlung verschiedener bösartiger Tumoren und der letalenG) spinalen Muskelatrophie, einer Erbkrankheit mit fortschreitender Lähmung und tödlichem Ausgang im Kindesalter, u. a. m. Dass heutzutage nur eine einzige von rund 100.000 chemisch hergestellten Substanzen sich als Medikament eignet und langfristig bewährt, die Entwicklung eines solchen erfolgreichen Medikamentes aktuell (2023) zwischen 5 und 10 Milliarden Dollar kostet und in der Regel zwischen 8 und 10 Jahre dauert, ist leider zu wenig bekannt.

Einige medizinische Begriffe und Verfahren sind z. T. deutlich vereinfacht, damit sie auch für Leser*innen ohne spezifische fachliche Vorkenntnisse verständlich sind.

Zum Zweck der Anonymisierung sind alle Namen frei erfunden oder aus echten ausgewählt und teilweise abgewandelt, und zwar sowohl die der Krankenhäuser, Institutionen und Örtlichkeiten als auch diejenigen der Personen. Die Geschlechter der Personen sind gelegentlich vertauscht. So sind Ähnlichkeiten mit tatsächlich involvierten Personen rein zufällig und keinesfalls beabsichtigt. Die in den Erlebnisberichten geschilderten Handlungen der involvierten Personen und auch deren Ansichten decken sich nicht immer mit meinen eigenen.




1 Man entscheide sich für das Wichtigste!

Abb. 1 Röntgenbild des Brustkorbes

Herr Dobler war ein 23-jähriger, athletischer, erfolgversprechender Eishockeyspieler. Nach einem heftigen Zusammenstoß mit einem gegnerischen Spieler sank er zusammen. Sein Oberkörper schmerzte diffus, was die Atmung deutlich behinderte. Sein linker Oberschenkel war in der Mitte auffällig geknickt, ein Knochenspieß hatte Muskulatur, Haut und Kleidung durchstochen und ragte ins Freie. Aus der Wunde blutete es erheblich. Es lag ein sogenannter offener Oberschenkelbruch vor. Aus den Verletzungen im Gesicht blutete es ebenfalls heftig und ließ auf mehrere Brüche der Gesichtsschädelknochen schließen. Die Notfallequipe des Eisfeldes war unverzüglich vor Ort und versorgte den verletzten Spieler professionell. Da sich aufgrund des massiven Blutverlustes rasch ein Schockzustand einstellte, legten die Sanitäter*innen zum vorläufigen Ersatz des verlorenen Blutes eine Infusion mit PlasmaexpanderG) an. Nach der Erstversorgung brachte die Ambulanz Herrn Dobler eiligst in die Notfallaufnahme des örtlichen Zentrumsspitals.

Herr Dobler wurde nach Röntgenübersichtsaufnahmen des ganzen Körpers und gezielten Röntgenbildern des linken Beines und des Gesichtsschädels in den Operationssaal gebracht. Zusätzlich zu den FrakturenG) des Gesichtsschädels und des Oberschenkels zeigten sich in den Röntgenübersichtsbildern Brüche der linksseitigen ersten drei Rippen, denen aber wegen der geringen DislokationG) der Knochenfragmente keine akute Gefahr und daher kein dringlicher Handlungsbedarf zugemessen wurde.

Im Operationssaal warteten schon zahlreiche spezialisierte Chirurgen auf ihren Einsatz. Die eine Equipe kümmerte sich um die dringende Versorgung der Oberschenkelfraktur mit der berechtigten Begründung, dass hier der größte Blutverlust entstehe. Aus einem offenen Oberschenkelbruch können nämlich leicht zwei oder mehr Liter Blut verloren gehen, je nachdem, wie sehr der WeichteilmantelG) durch den zerbrochenen Knochen verletzt worden ist. Eine ernsthafte Situation, beträgt doch das gesamte Blutvolumen eines Erwachsenen lediglich etwa 4 1/2 bis 5 Liter, ca. 1/13 des Körpergewichts.

Eine weitere Equipe kümmerte sich um die Gesichtsverletzungen. Auch hier blutete es heftig aus den aufgerissenen Weichteilen und den zertrümmerten Gesichtsschädelknochen.

Die beiden Operationsequipen hatten die Blutungsquellen in kurzer Zeit gefunden und den Blutverlust stoppen können. Die zerbrochenen Knochen des Oberschenkels und des Gesichtsschädels wurden anatomisch reponiertG) und osteosynthetisiertG), d. h. in die richtigen Positionen gebracht und mit Metallplatten und Schrauben fixiert. So war die funktionelle Wiederherstellung des Oberschenkels und die kosmetisch gelungene Heilung des verletzten Gesichts sowie die Stabilisierung dessen zertrümmerter Knochen gewährleistet.

Den FrakturenG) der ersten, zweiten und dritten Rippe auf der linken Seite des Brustkorbs wurde weiterhin keine besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Man war der Meinung, dass kaum dislozierteG) Rippenfrakturen spontan heilen und nicht operativ stabilisiert werden müssen. Diese Beurteilung wäre vertretbar gewesen, wenn es sich nicht um die obersten drei linksseitigen Rippen gehandelt hätte. Dass eben diese Frakturen eine akut lebensbedrohliche Gefahr bergen können und daher eine genauere Untersuchung unverzüglich hätte vorgenommen werden müssen, wurde nicht realisiert. Oder die imminente Gefahr wurde von den involvierten Chirurgen unterschätzt oder war ihnen nicht bekannt.

Der leitende Arzt der Notfallstation Dr. Conradin Guillomeno wurde aus unklaren Gründen nicht orientiert und deswegen auch nicht in die Diagnostik und die Strategie von Herrn Doblers Behandlung beigezogen. Das hatte für ihn ernsthafte juristische, für Herrn Dobler leider fatale Folgen.

Nach abgeschlossener Operation und aus der Narkose aufgewacht, wurde Herr Dobler mit stabilem Blutkreislauf auf die ÜberwachungsstationG) gebracht. Es war mittlerweile Abend geworden.

In der anschließenden Nacht verlief bis ungefähr zwei Uhr früh alles ruhig. Doch dann schrillte plötzlich der Überwachungsmonitor Alarm. Herrn Doblers Blutdruck war innerhalb kürzester Zeit auf 30/5 mm Quecksilbersäule (Norm: ca. 120/70 mm) abgesunken, seine Pulsfrequenz auf über 150 pro Minute (Norm: ca. 70/min) angestiegen. Herr Dobler war kaum ansprechbar, konnte sich aber noch über heftige Schmerzen im Bereich der linken Seite des Brustkorbs beklagen. Sein Herzschlag war unregelmäßig. Trotz seines jugendlichen Alters und des hervorragenden Trainingszustandes wurde ein Herzinfarkt vermutet. Auch Hochleistungssportler können nämlich einen Herzinfarkt erleiden, übrigens gar nicht so selten. Im EKGG) des Überwachungsmonitors konnte allerdings kein Herzinfarkt bestätigt werden. Nur kurze Zeit später nahmen die Herzrhythmusstörungen zu und gingen in HerzkammerflimmernG) über. Nach wenigen Minuten stand das Herz still. Der Reanimationsversuch blieb erfolglos und wurde nach drei viertel Stunden abgebrochen. Herr Dobler war tot.

Die ObduktionG) ergab eine „Ruptur der Aorta „loco classico“G), einen Riss in der Körperschlagader einige Zentimeter nach dem Ursprung aus dem Herz gerade unter den linksseitigen zerbrochenen Rippen. Die Brüche der ersten, zweiten und dritten Rippe waren tatsächlich ein Hinweis darauf, dass die nahe darunter verlaufende Körperschlagader von etwa zweieinhalb Zentimetern Durchmesser wahrscheinlich durch das Unfalltrauma in Mitleidenschaft gezogen worden war. Die verletzende Gewalteinwirkung bewirkt eine oft massive Verschiebung der Rippen, sodass nicht nur die betroffenen Rippen brechen, sondern auch umliegende Strukturen wie eben z. B. die AortaG) beschädigt werden. Nach der Gewalteinwirkung geht die massive Verschiebung der zerbrochenen Knochen, die sogenannte Dislokation, meist deutlich zurück, und deswegen können diese Rippenbrüche und die entstandenen Schäden um die Rippenbrüche herum unterschätzt werden. Man weiß, dass die starken muskulösen Wandschichten einer mitverletzten Aorta, die dem Blutdruck standhalten, durch das Unfalltrauma eingerissen werden können. Die Risse sind eventuell vorerst klein und unvollständig und werden vom Bindegewebemantel, der die Aorta umhüllt, noch zusammengehalten. Werden die Risse in der Muskelschicht größer, ist diese Bindegewebeschicht aber zu schwach, um den Blutdruck auf die Dauer auszuhalten, und reißt ebenfalls ein. Damit kommt es plötzlich zu einer verheerenden Blutung aus der nun vollständig aufgerissenen Körperschlagader. So geschehen, Herr Dobler verblutete innerlich in kürzester Zeit.

Bei Frakturen der ersten drei linken Rippen mit Begleitverletzung der Körperschlagader kann auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs hinter den gebrochenen Rippen häufig ein Schatten um die Aorta erkannt werden, die einer Sickerblutung entspricht. Es empfiehlt sich jedoch dringend, auch ohne eine solche Verschattung, bei zerbrochenen Rippen eins, zwei und drei links eine ComputertomographieG) anzufertigen. Wird im CTG) eine Verletzung der Aorta mit Einrissen ihrer starken Wandschicht – eine sogenannte gedeckte AortenrupturG) – bestätigt, muss diese unverzüglich mit erster Priorität operiert werden, um einem kompletten Riss mit tödlichen Folgen zuvorzukommen. Vereinfacht gesagt wird das verletzte Segment der Aorta durch einen StentG) oder einen strumpfartigen Schlauch aus z.B. Dacron verstärkt oder ersetzt. Wie und wo diese Versorgung stattfinden kann, hängt auch von der zur Verfügung stehenden Infrastruktur der Klinik ab.

Wenn gleichzeitig massive Blutungen auch an anderen Körperteilen gestillt werden müssen, sind mehrere fachspezifische Operationsequipen erforderlich.

Für die anspruchsvolle Organisation der effizienten und sicheren Versorgung schwer verletzter Patienten ist der leitende Arzt der chirurgischen Notfallstation kompetent und verantwortlich. Aber Herr Dr. Guillomeno wurde weder beigezogen noch informiert. Warum? Er befand sich doch in seinem Büro und erledigte dringende organisatorische Arbeiten und wäre sowohl telefonisch, mit seinem Personensuchgerät oder auch persönlich erreichbar gewesen.

Beim tödlichen Ausgang von Herrn Dobler handelte es sich um einen sogenannten „außergewöhnlichen Todesfall“, welcher von Amtes wegen abgeklärt werden musste. Da standen viele Fragen im Raum:

Warum wurde die Diagnose der gedeckten Aortenruptur loco classicoG) nicht gestellt oder wenigstens vermutet, bzw. warum wurden die verdächtigen Hinweise in den Röntgenbildern, nämlich die Rippenfrakturen, nicht gebührend beachtet? Oder wurden diese nicht als Hinweise, wie oben beschrieben, auf eine mögliche Verletzung der Körperschlagader angesehen? Hätten beim in den Röntgenbildern vorliegenden Verletzungsmuster der gebrochenen ersten, zweiten und dritten Rippe links nicht weitere Untersuchungen vorgenommen werden müssen, insbesondere ein Computertomogramm des ThoraxG) (Brustkorbs)? Denn diese Rippenfrakturen sind bekanntlich ein fast sicherer Hinweis für eine aktuell unter Umständen noch gedeckte Aortenruptur. Wer hätte die Anzeichen einer möglichen Aortenruptur erkennen, die zusätzlichen Untersuchungen in die Wege leiten und die Prioritäten der operativen Versorgung dementsprechend festlegen müssen – oder dürfen?

Das Gerichtsverfahren dauerte mehrere Jahre. Neben der Schuldfrage wurde noch ein zivilrechtliches Verfahren zur Entschädigung der Hinterbliebenen abgewickelt. Der Ausgang des Gerichtsverfahrens endete mit dem Freispruch des Leitenden Arztes der chirurgischen Notfallstation Dr. Guillomeno, der weder informiert noch beigezogen worden war. Es bleiben dennoch weitere Fragen unbeantwortet, nämlich:

Erstens: Kann eine zwar verantwortliche, aber nicht orientierte und nicht einbezogene und daher nicht konsultierte Person überhaupt schuldig sein? Warum wurde der Leitende Arzt der chirurgischen Notfallstation nicht orientiert bzw. beigezogen? Wer hätte das veranlassen müssen, bzw. wer unterließ es?

Zweitens: Wer ist in einem interdisziplinären Ärzteteam für die korrekte Beurteilung eines Röntgenbildes zuständig bzw. verantwortlich? Der verantwortliche Arzt des Röntgeninstitutes, der Leitende Arzt der Notfallstation, die operierenden Chirurgen?

Drittens: Ist es ein strafbarer Tatbestand, eine Diagnose nicht zu stellen oder die imminenten Gefahren derselben nicht zu kennen? Dies insbesondere dann, wenn die involvierte Person diese Diagnose und deren Gefahren überhaupt nicht kennt.

Und viertens: Inwiefern trägt ein Gremium Mitschuld, welches eine Person in eine höchst verantwortungsvolle Position gewählt hat, da es die Qualifikation dieser Person nicht ausreichend geprüft bzw. berücksichtigt hat? Wer ist verantwortlich und berechtigt für die verbindliche Festlegung der Betriebsabläufe, und welche Kompetenzen (Pflichtenheft!) ergeben sich daraus für die leitende Person der Notfallstation?
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